外傷初期診療ガイドライン日本版
外傷初期診療ガイドライン日本版(がいしょうしょきしんりょうガイドラインにほんばん、英: Japan Advanced Trauma Evaluation and Care、JATEC)とは、救命救急センターを含む救急病院へと搬送された傷病者を迅速に検査・治療するための診療ガイドライン。外傷病院前救護ガイドライン(JPTEC)に則っている。米国のen:Advanced Trauma Life Support(ATLS)を元にしている。
制度が導入された背景については、外傷病院前救護ガイドライン#背景を参照されたい。
標準化診療手順
[編集]JATECにおいては、下記の手順に従って診療が進められる。
- プライマリー・サーベイ
- ABCDEアプローチに基づき、生命維持のための生理機能の維持・回復を最優先として検索・対処するものである。
- セカンダリー・サーベイ
- プライマリー・サーベイにおいて生命維持に直結する問題を確認・対処したのちに、全身の損傷を系統的に検索するものである。
- 根本治療[1]
- プライマリー・サーベイおよびセカンダリー・サーベイにおいて確認された問題に対し、根本的な治療を施すものである。
プライマリー・サーベイ
[編集]第一印象
[編集]救急車から降ろされた患者のそばに行き、声をかけて反応を見た上で、上肢に損傷がなければ手首(出来れば橈骨動脈)に触れる。これだけで、意識レベル、自発呼吸の有無、顔色(ショックの有無)、主訴、麻痺の有無、末梢循環動態を大まかに見ることが出来る。以後、それらの悪化がないかどうか絶えず観察しなければならない。そして、意識のある患者には安心させることが必要である。
ABCDEアプローチ
[編集]プライマリー・サーベイ[2]は、ABCDEアプローチに基づいて進められる。これは、下記の通りのものである。
- A:airway
- 気道評価・確保と頚椎保護。気道の確保を困難にする要素。すなわち上顎・下顎骨折、顔面損傷、気道内異物。
- B:breathing
- 呼吸評価と致命的な胸部外傷の処置。呼吸を阻害する病態。すなわち、フレイルチェスト[3]、開放性気胸[4]、緊張性気胸[5]、大量血胸[6]など。
- C:circulation
- 循環評価および蘇生と止血。正常な循環を妨げる病態。ショック、心タンポナーデ、緊張性気胸に留意する。この際、腹腔内出血および胸腔内液体貯留・心嚢液貯留の検出のため、FAST検査が行なわれる。
- D:dysfunction of CNS
- 生命を脅かす中枢神経障害の評価。中枢神経系の機能を評価する。意識レベル、瞳孔所見、片麻痺などの所見に留意する。なお、
- 搬入後、グラスゴー・コーマ・スケールで2点以上の低下が見られた
- グラスゴー・コーマ・スケールの合計が8点以下である
- 瞳孔不同やクッシング現象がある
- のいずれかの徴候がある場合、切迫するD状態と呼ばれ、ABCが安定し次第、頭部CT検査と脳神経外科医による対処を行なうこととされている。
- E:exposure & environmental control
- 脱衣と体温管理。脱衣による外出血や開放創の有無の観察、およびその後の体温管理(低体温の防止)。
この手順は線形アルゴリズムであり、初療時の優先順位を示したものであるが、実際の臨床現場では医師が複数いるなどの場合、できるだけ同時にアプローチすることとされている。
なお、ABCDEアプローチの前半部は、心肺蘇生におけるABCに準じたものになっている。心肺蘇生のABCは
を表しているが、外傷診療におけるABCは「それらを脅かす要素」を意味している。
セカンダリー・サーベイ
[編集]プライマリー・サーベイの完了、蘇生の継続、ABCの安定を確認した後で行なわれるものである。全身において系統的に損傷を検索するため、解剖学的評価に主眼を置く。また、プライマリー・サーベイにおいて切迫するDが確認された場合、これへの対処が最優先となる。
病歴の聴取
[編集]AMPLEが、病歴聴取に当たって重視される。
- Allergy
- アレルギー歴
- Medication
- 服用薬
- Past history and Pregnancy
- 既往歴・妊娠
- Last meal
- 最終の食事
- Events and Environment
- 受傷機転や受傷現場の状況
全身検索
[編集]頭部・顔面
[編集]などに注意する。
頚部
[編集]頚椎・頚髄損傷を疑う場合は、頸椎X線3方向撮影を行なう。なお、頚部観察中は頚椎カラーを外すが、これ以外のセカンダリー・サーベイの間は、原則としてカラーは装着しておく。
胸部
[編集]視診・聴診・触診・打診に加え、心電図および胸部X線写真を確認する。この際、下記のPATBED2Xの8外傷に注意する。
- Pulmonary contusion:肺挫傷
- Aortic rupture:外傷性大動脈破裂
- Tracheobronchial rupture:気管気管支破裂
- Blunt cardiac contusion:鈍的心損傷
- Esophageal rupture:食道損傷
- Diaphragmatic rupture:横隔膜破裂
- 2X
腹部
[編集]腹腔内出血と腹膜炎に注意して、視診・聴診・触診・打診に加えてFAST検査を再度、反復して実施するとともに、必要に応じて腹部造影CT検査を行なう。管腔臓器損傷の診断はしばしば困難であるが、6時間以内に開腹術の要否を判断することが求められる。またこの際、診断的腹腔洗浄が有用である。
骨盤・会陰
[編集]骨盤骨折の診断では、骨盤X線単純写真が重要である。これで骨盤骨折を否定したのち、生殖器、会陰、肛門の診察を施行する。可能なら直腸診を行ない、直腸損傷、腹膜炎、後部尿道損傷に注意する。
四肢
[編集]骨折や脱臼を疑う所見に注意し、これが疑われる場合は自他動運動を制限してX線撮影を行なう。一方、これ以外の部位において自動運動が可能なら、骨折や脱臼、重篤な軟部組織損傷を否定できる。また、動脈損傷に注意して、毛細血管再充満時間や四肢末梢動脈の拍動を確認する。これと同時に、知覚運動機能も確認する。この際、コンパートメント症候群に注意する。
背面
[編集]背面を観察できるようにする方法には、脊椎を軸にして転がす方法(ログ・ロール法[7])と仰臥位のままで持ち上げる方法(フラット・リフト法[8])があり、患者状態や動員できる人数によって選択する。
神経系
[編集]「切迫するD」に該当せずとも、GCS合計点が15未満であったり、15でも場合によっては頭部CT検査が望ましい。
感染予防
[編集]感染予防のため、デブリードマンや抗菌剤の予防的投与・破傷風対策が行なわれる。
- 抗菌剤の予防的投与
- 原則的に、ペニシリンやセファロスポリンが使用される。投与は原則として3日以内の短期とする。
- 破傷風予防
- 必要に応じて、破傷風トキソイドおよび破傷風免疫グロブリンが投与される。これらの適応については議論の余地があることが示されているが、防衛医療の一環として行なわれることが増えている。
最終チェック
[編集]FIXESが合言葉とされる。これは、下記のとおりの意味である。
- F —finger or tube into every orifice
- 外耳道内の確認や直腸診を怠っていないか。また、必要なカテーテルは適切に留置されているか。
- I —intravenous / intramuscular therapy
- 輸液路は確保されたか、また適切な薬物投与が行なわれたか。
- X —X-ray photograph
- X線や、その他CT検査など適切な画像診断を行ったか。
- E —electrocardiogram
- 心電図モニタにとどめず、12誘導心電図(ECG)を記録したか。
- S —splint
- 骨折に対して副子(シーネ)で創外固定を行ったか。
脚注
[編集]関連項目
[編集]- 外傷 / 脊髄損傷 / 窒息 / 気胸 / フレイルチェスト / 心タンポナーデ / 大動脈解離 / 腹腔内出血 / 骨盤骨折
- 救急医療 / 救急医学 / 災害医療 / 応急手当 / 根拠に基づく医療 / 医学 / 歯学